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衛生署愛滋器官移植事件檢討報告昨（二十九）日出爐，將責任主要歸於台大醫院未將器官移植流程納入醫院行政管理體系，加上台大醫院器官勸募負責醫師柯文哲未能切實把關，親自判讀、確認檢驗結果，因而釀成憾事。

衛生署醫事處處長石崇良表示，衛生署已將案件移送台北市衛生局，台大醫院依醫療法第108條規定，可處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰。台大醫院器官勸募小組負責醫師柯文哲則遭移付懲戒，依醫師法第二十五條規定，罰則最輕停業一個月，嚴重甚至可能廢止醫師執照、醫師證書。

檢討報告指出，這次事件原因包括人為失誤與醫院作業系統安全性缺失，人為失誤方面：第一、台大醫院協調師與醫檢師僅以電話通報檢查結果，且未落實覆誦與確認的作業，協調師將捐贈者的HIV檢查結果註記為陰性，並將此錯誤的記錄鍵入至登錄中心的登錄系統。

第二、台大醫院在確認捐贈者的各項條件與啟動後續器官摘除與移植的決策過程中，器官勸募小組負責醫師柯文哲未善盡責任，未實際參與，而是授權他人開立檢驗單，查詢檢查報告，未善盡醫師與器官勸募小組主管的責任。

第三、台大醫院醫檢師對於HIV篩檢的陽性結果未在第一時間發揮團隊一體的精神，主動提醒協調師與開立醫囑醫師，專業性與當責態度不足，錯失了另一個及時阻止的機會。

協調師因屬護理人員，是在協助、輔助醫師做決定，所以不需付醫療責任，由台大醫院依內規做處置即可。